4.4. Monitorización en quirófano

4.4.1. Introducción
Cuando planeamos un procedimiento anestésico, debemos tener en cuenta tres factores: enfermedades concomitantes del paciente, procedimiento quirúrgico a realizar y técnicas anestésicas alternativas.
Al mismo tiempo que decidimos la técnica anestésica, debemos considerar el tipo de monitorización que debemos emplear según el procedimiento anestésico, procedimiento quirúrgico y características del paciente. Todas estas medidas van encaminadas a tener el máximo control razonable del paciente, según las complicaciones previsibles que puedan aparecer durante la intervención.

Antes de inducir la anestesia debemos evaluar en el paciente: frecuencia cardiaca, presión arterial, oxigenación, nivel de consciencia, diuresis, ver si el paciente está preparado para comenzar la inducción y qué otras medidas deben ser tomadas durante y después de la inducción (transfusiones de sangre, control de la glucemia en pacientes diabéticos o administración de otros fármacos).

Todo procedimiento anestésico, local, regional, neuraxial o general, se debe monitorizar con pulsioximetría, esfigmomanometría y electrocardiografía.
 La presión arterial debe ser medida por lo menos cada 5 min. Esto se realiza de forma no invasiva, pero si existe cierta inestabilidad circulatoria, se debe monitorizar mediante la inserción de un catéter intraarterial. Si el paciente está intubado también, se debe de monitorizar la ventilación mediante capnografía (dióxido de carbono).
 En los casos de cirugía mayor o intervenciones que duran más de 3 horas se debe de monitorizar la diuresis mediante la inserción de una sonda vesical.
 Para cirugía mayor en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar grave es aconsejable colocar una vía venosa central y, en algunos casos, un catéter en la arteria pulmonar.
 La ecocardiografía transesofágica es una alternativa que permite evaluar el llenado cardíaco y su función.
 La concentración de los gases anestésicos administrados nos indica el grado de profundidad anestésica, y deben ser monitorizados siempre.

4.4.2. Monitores más empleados en quirófano y su función:

4.4.2.1. Pulsioximetría
Mediante un método espectrofotométrico permite monitorizar de forma continua y no invasiva la saturación de oxígeno de la sangre arterial capilar. Nos da una información muy importante sobre la oxigenación y la circulación, así como la frecuencia cardiaca.

Cuando la circulación periférica es mala, como en los estados de vasoconstricción, esta información no es valorable. Pero si el paciente tiene una saturación capilar de oxígeno baja, por debajo de 90%, hay que asumir que el paciente tiene un problema en la oxigenación y no es un artefacto del equipo.

4.4.2.2. Electrocardiografía
La actividad cardíaca produce unas fluctuaciones en el voltaje eléctrico en la superficie de la piel en un rango de 0 a 2 milivóltios. El análisis de estas fluctuaciones nos da información sobre el ritmo cardíaco y la presencia de isquemia miocárdica. La derivación II es buena para diagnosticar trastornos del ritmo y la derivación V5 para detectar isquemia ventricular izquierda, monitorizando la arteria coronaria izquierda. Los análisis del segmento ST en la derivación II reflejan isquemia por afectación de la arteria coronaria derecha.

4.4.2.3. Presión arterial no invasiva
Con este equipo se puede medir la presión arterial automáticamente o manualmente con un manguito inflable. Se puede medir la presión a intervalos de 1, 2 ó 5 min. Si se necesita medir la presión con mucha frecuencia, o de forma continua, es necesario un catéter arterial.

4.4.2.4. Estimulación de nervio periférico
Con este equipo medimos la eficiencia de la transmisión neuromuscular. El paciente tiene que tener cuatro respuestas de similar intensidad en el pulgar, con una estimulación del nervio cubital, (T.O.F., train of tour o tren de 4). Con una dosis completa de relajante muscular los cuatro estímulos desaparecen.

4.4.2.5. Análisis de gases
En los equipos de monitorización modernos se puede medir las concentraciones de gases tanto con la inspiración como al final de la espiración. Las concentraciones al final de la espiración indican las concentraciones alveolares de los gases anestésicos.
Conociendo las concentraciones de gases anestésicos se puede deducir la profundidad anestésica. La información más importante que se debe obtener es la concentración de dióxido de carbono. La presencia de dióxido de carbono confirma que el tubo endotraqueal está en el interior de la tráquea. Los niveles de dióxido de carbono son inferiores que los niveles arteriales, y tienen que seguir una correlación. Gradiente de CO2 (5-10 mmHg).

4.4.2.6. Sonda vesical
La diuresis normal en el humano es de 0,5 a 1 mL/Kg/h. Una buena diuresis horaria, mayor de 1 mL/kg por hora, indica una buena circulación general y una buena perfusión renal. La sobredistensión de la vejiga puede producir en el paciente trastornos permanentes. Por estos motivos, tanto la monitorización de la diuresis, como la protección de la vejiga, son buenos argumentos para justificar la utilización de una sonda vesical durante algunas intervenciones. En intervenciones cortas el riesgo de infecciones en el tracto urinario es superior a los beneficios. En general, si el procedimiento va a durar más de tres horas, es conveniente colocarle una sonda vesical al paciente ya que evita la sobre distensión de la vejiga, además de podernos monitorizar la diuresis horaria. En pacientes que tienen diuresis osmótica, glucosa, manitol, urea, o terapia diurética potente, la interpretación de los resultados de la diuresis debe ser más cuidadosa y es obligatorio colocarle una sonda vesical.

4.4.2.7. Catéter arterial
La colocación de un catéter arterial nos da información sobre la presión arterial de forma continua y nos permite un acceso a muestras de sangre de forma sencilla. Además, la curva arterial nos da información sobre las resistencias vasculares y el estado de los vasos. También nos puede indicar el estado hemodinámico del paciente, así como de las alteraciones del ritmo cardíaco. Las complicaciones después de la cateterización de la arteria son raras.

4.4.2.8. Catéter venoso central
La utilización de un catéter venoso central es la vía más adecuada para administrar drogas hiperosmolares y vasoactivas. La presión venosa central es una buena medida de la presión de llenado en el corazón derecho. En muchos pacientes se correlaciona también con la presión de llenado del corazón izquierdo.
Para poder conocer la presión de llenado con cierta exactitud es necesario utilizar otros métodos más precisos. La ecocardiografía probablemente es el mejor método de referencia.

4.4.2.9. Catéter de la arteria pulmonar. Presión de oclusión en la arteria pulmonar (POAP)
Un catéter en la arteria pulmonar nos da información sobre las presiones en la vena cava superior, en la arteria pulmonar y en la aurícula izquierda. El gasto cardíaco puede ser medido de forma continua o intermitentemente según el tipo de catéter. Actualmente todos los catéteres permiten medir la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta (SvO2).

4.3.2.10. Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica nos da información continua, de forma visual, en dos dimensiones, sobre la anatomía cardíaca y su función. Nos indican la contracción cardíaca global, de sus segmentos y de la forma de las válvulas y su función. Por este método, el diagnóstico de un derrame pericárdico se realiza fácilmente. También se puede visualizar la primera parte de la aorta ascendente y la parte intratorácica de la aorta descendente.

La ecocardiografía transesofágica es un método que supera al catéter de la arteria pulmonar a la hora de optimizar el llenado cardíaco y diagnosticar el fallo del mismo. Mediante el Doppler se pueden medir las velocidades de flujo y calcular los gradientes transvalvulares.

La fiabilidad del método depende directamente de la interpretación subjetiva y la experiencia del operador.

4.3.2.11. Monitor del BIS o monitorización del Índice biespectral del electroencefalograma
El índice biespectral es una medida unidimensional de la profundidad anestésica derivada de las ondas del electroencefalograma en el área frontal. Un paciente totalmente despierto tiene un valor cercano al 100%. Un paciente sedado tiene unos valores entre el 60 y el 80%. La anestesia quirúrgica se encuentra entre el 40 y el 60%. Un electroencefalograma plano equivale a un valor del 0%.

Se deben ajustar las dosis anestésicas de acuerdo a la variación del índice biespectral, pero recordando que este nuevo aparato no se ha estudiado con todas las técnicas anestésicas. Se aconseja combinar con este método la observación de la clínica anestésica (presión arterial, tamaño de las pupilas, frecuencia cardíaca, relajación muscular).

4.3.2.12. Monitorización de la Entropía Espectral
La entropía espectral es un descriptor de la regularidad de la señal del electroencefalograma, que nos permite valorar el plano hipnótico del paciente cuando está bajo los efectos de los anestésicos que afectan el nivel de consciencia (al igual que el BIS).

La entropía espectral separa la señal cortical (entropía de estado) de la señal de electromiografía (entropía de respuesta), generado por estímulo subcortical reticular. Por lo tanto, en una anestesia general, el incremento de la entropía de estado significa falta de hipnótico y el incremento de la entropía de respuesta indica falta de analgesia. Este aumento de la entropía de respuesta se puede acompañar de un incremento de la frecuencia cardiaca (FC) o de la presión arterial (PA).

4.3.3. Monitorización adecuada de los componentes de la anestesia
Hay que insistir en que una anestesia adecuada no es igual a estabilidad hemodinámica más inmovilidad del paciente. Así que, teniendo en cuenta los principios descritos anteriormente, a la hora de controlar el plano anestésico adecuado durante una intervención quirúrgica tenemos que aplicar los monitores que registren los componentes corticales (inconsciencia y amnesia) y los componentes subcorticales (antinocicepción, inmovilidad y estabilidad autonómica).

Para monitorizar los componentes corticales existen dos opciones: monitorización del índice biespectral o monitorización de la entropía de estado.
Para monitorizar los componentes subcorticales disponemos de:
a. Antinocicepción: monitorización de la entropía de respuesta y resto de parámetros hemodinámicas (PA y FC).
b. Inmovilidad: monitorización del bloqueo neuromuscular mediante la respuesta obtenida mediante un estimulador de nervio periférico (tren de cuatro).
c. Estabilidad autonómica: monitorización de los parámetros hemodinámicas.

Resumen de la monitorización itraoperatoria

Monitorización estándar:
• Presión arterial no invasiva.
• Electrocardiografía.
• Pulsioximetría.
• Capnografía.
• Oxigrafía inspirada y espirada.
• Temperatura Central y Periférica.
• Monitorización de la profundidad anestésica: Índice biespectral o Entropía espectral (entropía de estado y entropía de respuesta).
• Agentes anestésicos inspirados y espirados.
• Espirometría de flujo lateral (Volúmenes, Presión, Bucles etc.)
• Grado de bloqueo neuromuscular (TOF, DBS, etc.).
• Diuresis horaria.
• Presión venosa central (PVC).
• Presión arterial invasiva.
• Medida del gasto cardiaco mediantev Doppler esofágico.

Monitorización específica:
• EEG (estándar y/o procesado) y potenciales evocados (PE) (sensitivos y motores).
• Neurosonografía: Doppler Transcraneal.
• Doppler Precordial.
• Oximetría cerebral invasiva (saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular SjO2) o no invasiva (niroscopia)
• Presión Intracraneal.
• Catéter en la arteria pulmonar (Swan - Ganz).
• Ecocardiografía Transesofágica.